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藥學(xué)部：多措并舉促使藥品合理使用

黃宗富

去年我院成為廣西城市公立醫(yī)院改革試點以來，我院按照上級文件要求，大力加強藥品管理，合理使用藥品，使藥品使用比例達(dá)到上級要求，這與藥學(xué)部的內(nèi)部管理分不開。藥學(xué)部在醫(yī)院批統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下采取了多項措施：

一、重視抗菌藥物臨床應(yīng)用，大力加強內(nèi)部管理

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，加強抗菌藥物合理應(yīng)用工作考核。我院嚴(yán)格落實《抗菌藥物臨床管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》文件精神，領(lǐng)導(dǎo)重視。醫(yī)院成立以鄒崇祺院長為組長的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組。修訂了《玉林市紅十字會醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，明確了醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、醫(yī)院感染管理科、微生物室職責(zé)。明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容；成立了醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。每年院長均與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，并根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。并把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)，與每月科主任績效考核掛勾。

嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)院根據(jù)自治區(qū)抗菌藥物分級管理目錄，制定了本院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；利用信息化系統(tǒng)有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。如使用權(quán)限為二級的臨床醫(yī)師，在開具藥品權(quán)限為三級的品種時電子系統(tǒng)將顯示“你沒有開具該藥品的權(quán)限”等警示。同時按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。對于使用特殊級別的抗菌藥物，系統(tǒng)將提供會診申請單，醫(yī)師提交抗菌藥物管理小組指定的專家后，由抗菌藥物管理小組在24小時內(nèi)組織會診，專家會診通過后方可使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。根據(jù)三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種要求，我院新修訂的抗菌藥物品種為48種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定，經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向自治區(qū)衛(wèi)生廳提出申請，并詳細(xì)說明理由。由自治區(qū)衛(wèi)生廳核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種和品規(guī)的數(shù)量和種類。因特殊治療需要，醫(yī)院需使用本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。

建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。醫(yī)院根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。

開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)院對院、科兩級以下抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行統(tǒng)計分析：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例。

加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。按照衛(wèi)生廳關(guān)于綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%、急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%、抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下的管理要求，醫(yī)院制訂各臨床科室抗菌藥物管理控制線，并與臨床科室簽訂抗菌藥物管理責(zé)任狀，每月考核結(jié)果與績效管理掛勾，同時對存在問題提出整改措施，實現(xiàn)持續(xù)改進。目前各項抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)均已達(dá)標(biāo)。

加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。醫(yī)院采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)院均組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。每個月組織對業(yè)務(wù)院長查房的臨床科室的架上病歷進行點評，并現(xiàn)場反饋。醫(yī)院根據(jù)點評結(jié)果，對不合理用藥處方在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。醫(yī)院對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，進行跟蹤管理和干預(yù)，實現(xiàn)持續(xù)改進。

利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。醫(yī)院利用自主研發(fā)的抗菌藥物管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限及抗菌藥物使用級別的系統(tǒng)劃分，利用統(tǒng)計功能軟件實時實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警。

完善抗菌藥物管理獎懲制度。嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥。醫(yī)院每月均在院內(nèi)OA系統(tǒng)通報該月抗菌藥物臨床應(yīng)用情況及特殊使用別級抗菌藥物使用情況，針對各臨床科室存在問題提出整改措施。

二、注重藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，工作成效顯著

修訂了《玉林市紅十字會醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作制度》及相關(guān)的獎懲制度，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報藥品不良反應(yīng)，特別是新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)。在醫(yī)院信息系統(tǒng)建立了藥品不良反應(yīng)上報信息平臺。每月藥學(xué)部臨床藥學(xué)室收集藥品不良反應(yīng)上報玉林市藥品不良反應(yīng)中心。每季度、每年度藥學(xué)部臨床藥學(xué)室均對上報的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作進行總結(jié)和反饋。每年對上報的藥品不良反應(yīng)個人進行獎勵。2015年本院共上報藥品不良反應(yīng)共442例，排全區(qū)第十一名，其中新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)161例，排全區(qū)第七名。由于工作開展較好，連續(xù)獲2008年、2009年、2010年、2011年、2012年、2013年、2015年玉林市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測先進單位，2012年獲全區(qū)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測三等獎，2013年獲玉林市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測質(zhì)量優(yōu)秀特等獎。約40人獲玉林市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測先進個人稱號。

三、加強麻醉藥品、第一類精神藥品管理，達(dá)到“五專”標(biāo)準(zhǔn)

每月藥學(xué)部對全院麻醉藥品、第一類精神藥品管理情況進行檢查、總結(jié)及反饋，對存在問題提出整改措施。麻醉藥品、第一類精神藥品儲存管理情況，藥庫、藥房均按規(guī)定設(shè)立了保險柜，并實行雙人雙鎖管理，同時設(shè)有監(jiān)控，并與110報警連接。麻醉藥品、第一類精神藥品管理實行“五專”管理。嚴(yán)格醫(yī)師麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)限和藥師麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑資格管理。由玉林市衛(wèi)計委組織麻醉藥品、第一類精神藥品知識培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師、藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，由衛(wèi)計委發(fā)放麻醉藥品、第一類精神藥品培訓(xùn)合格證，對于取得合格證的醫(yī)師方可授予麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)；藥師方可授予麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑資格。

四、加強處方點評管理情況，規(guī)范處方行為

每月藥學(xué)部臨床藥學(xué)室按照《處方點評管理規(guī)范》抽查100張?zhí)幏郊?SPAN lang=EN-US>30份出院病歷進行點評，每季度對處方點評情況進行總結(jié)及反饋，對存在問題提出整改措施。

五、積極開展臨床藥師工作，提高臨床用藥水平

建立了臨床藥師相關(guān)的工作與管理制度。目前配備有專職的臨床藥師6名，均為全日制藥學(xué)或臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，其中2名臨床藥師（抗感染專業(yè)、腫瘤專業(yè)）已完成臨床藥師培訓(xùn)基地一年培訓(xùn)，1名臨床藥師（心血管專業(yè)）正在參加臨床藥師培訓(xùn)基地一年培訓(xùn)中，1名已完成臨床藥師培訓(xùn)基地半年培訓(xùn)。臨床藥師參與了臨床查房與會診工作，建立了藥歷，對患者開展了用藥教育，開展了用藥咨詢、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、處方點評及抗菌藥物處方專項點評等工作，對于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、優(yōu)先使用國家基本藥物管理、促進臨床合理用藥等方面做了大量工作。

六、加強藥品動態(tài)監(jiān)控情況，控制藥品使用

建立了玉林市藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度。每月、每季度對使用金額排名前50位西藥和排名前10位中成藥進行同期對比分析，并繪制藥品動態(tài)曲線圖，對于監(jiān)控結(jié)果和波動幅度大于30%的藥品及時上報。