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我院多學(xué)科協(xié)作為一例多合并癥嗜鉻細(xì)胞瘤患者

成功實(shí)施外科手術(shù)

 

文/羅書鋒  陳芳梅 謝華勰   圖/陳雪 李慧萍 謝華勰

 

近日，由我院泌尿外科牽頭，聯(lián)合內(nèi)分泌科、醫(yī)學(xué)影像科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普通外科、麻醉科及重癥醫(yī)學(xué)等專業(yè)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，成功為一例存在多種合并癥、病情高度復(fù)雜的大體積嗜鉻細(xì)胞瘤患者實(shí)施高難度的麻醉及腹腔鏡手術(shù)治療，展現(xiàn)了我院在疑難復(fù)雜病例的多學(xué)科診療上具有強(qiáng)大的綜合實(shí)力。

病情復(fù)雜，多次住院難愈

來(lái)自陸川姚阿姨今年62歲，自幼有哮喘，因高血壓病、糖尿病等病常年藥不離口，還因甲亢行了甲狀腺大部分切除術(shù)。2019年9月起出現(xiàn)血壓控制不良，反復(fù)心悸、氣緊、呼吸困難及水腫，在某三甲醫(yī)院診斷左腎上腺腫瘤、高血壓病 、心功能衰竭、支氣管哮喘、肺部感染、糖尿病、腎功能不全、貧血、電解質(zhì)紊亂，經(jīng)會(huì)診認(rèn)為合并癥多、病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，不建議外科治療腫瘤。經(jīng)保守治療癥狀雖有減輕，但出院后姚阿姨的上述癥狀反復(fù)發(fā)作，因反復(fù)因心功能衰竭住院治療；同時(shí)，CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎上腺腫瘤不斷增大，短短數(shù)月體重即降到70余斤。

問(wèn)診我院，內(nèi)外科聯(lián)手查病因

在外院多次住院難治后，2020年5月18日，姚阿姨由家屬帶到我院泌尿外科就診。羅書鋒副主任醫(yī)師接診并詳細(xì)詢問(wèn)病史后，初步考慮為左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。因存在多種內(nèi)科合并癥，一般情況欠佳，經(jīng)多科協(xié)商后姚阿姨首先入住我院內(nèi)分泌科。鐘嫄副主任醫(yī)師、姚冰娜主治醫(yī)師迅速完善了腫瘤的內(nèi)分泌定性及影像學(xué)定位檢查。檢查結(jié)果顯示，姚阿姨的血漿兒茶酚胺顯著升高，甲氧基去甲腎上腺素（NE）超過(guò)正常上限倍12倍；CT掃描提示左腎上腺惡性腫瘤7cm×6cm，有周圍器官侵犯，姚阿姨的左側(cè)腎上腺腫瘤診斷為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。同時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)姚阿姨血壓、血糖控制不良，心功能Ⅲ級(jí)，存在明顯低氧血癥，經(jīng)積極內(nèi)科治療后合并癥得到改善。

 6月2日，姚阿姨轉(zhuǎn)入泌尿外科并由羅書鋒負(fù)責(zé)治療。經(jīng)會(huì)診，心血管內(nèi)科呂海權(quán)主任為其進(jìn)行了冠脈及腎動(dòng)脈造影，結(jié)果排除冠心病及腎性高血壓，查明既往頑固性高血壓、反復(fù)心功能衰竭及腎功能不全與腫瘤導(dǎo)致的高兒茶酚胺血癥有關(guān)。補(bǔ)充檢查后診斷為：1.左腎上腺惡性嗜鉻細(xì)胞瘤 2.高血壓病 心功能Ⅱ級(jí) 2.支氣管哮喘 3.肺部感染 4.2型糖尿病 5.慢性腎功能不全（失代償期）6.中度貧血。      

 

腫瘤與周圍臟器大血管血管關(guān)系密切

 

血漿甲氧基去甲腎上腺素顯著升高

重重困難，多學(xué)科診療顯實(shí)力

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤臨床較少見，瘤體突然釋放兒茶酚胺可引發(fā)多臟器臨床危急情況，其中心血管系統(tǒng)損害是最致命的并發(fā)癥，包括急性心肌梗死、高血壓危象、高血壓與低血壓交替發(fā)作和惡性心律失常等，嗜鉻細(xì)胞瘤還會(huì)引起腎上腺危象、抽搐昏迷、酮癥酸中毒等，常常危及患者生命。外科手術(shù)完整切除是嗜鉻細(xì)胞瘤最有效的治療方式，但手術(shù)可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者死亡。診療指南對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤患者的術(shù)前血壓、心率及循環(huán)容量有嚴(yán)格的要求，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

擺在姚阿姨面前：如果不手術(shù)切除腫瘤則可能因多臟器功能損害及腫瘤擴(kuò)散危及生命；如果選擇手術(shù)則可能因多合并癥、腫瘤高量分泌兒茶酚胺導(dǎo)致麻醉手術(shù)存在巨大風(fēng)險(xiǎn)。在科內(nèi)討論后，羅書鋒將病情的復(fù)雜性及治療風(fēng)險(xiǎn)詳盡告知患者及家屬，并同時(shí)告知可選擇轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。姚阿姨及家屬經(jīng)再三考慮后，選擇在我院進(jìn)行手術(shù)治療，并表示承擔(dān)一切手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及不良結(jié)局。

面對(duì)復(fù)雜的病情和患者、家屬極大的信任，在醫(yī)務(wù)部大力支持下，泌尿外科聯(lián)合內(nèi)分泌、醫(yī)學(xué)影像、心內(nèi)、呼吸內(nèi)、普外、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等專業(yè)組成了涵蓋齊全的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）為姚阿姨進(jìn)行診治。MDT團(tuán)隊(duì)除泌尿外科成員外，包括姚清深主任、呂海權(quán)主任、劉軍主任、岑裕銘主任、楊傳主任、黃羽主任、鐘嫄副主任醫(yī)師，陣容強(qiáng)大、堪稱“豪華”。 6月9日，首次MDT會(huì)診認(rèn)為：姚阿姨左腎上腺腫瘤符合惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，腫瘤體積大并累及胰腺、脾臟及周圍大血管，有多個(gè)滋養(yǎng)血供來(lái)源，腹膜后淋巴結(jié)腫大。腫瘤根治性切除范圍應(yīng)包括瘤體、胰體胰尾、脾臟及腹膜后淋巴結(jié)，手術(shù)難度巨大，建議泌尿外及普外專業(yè)聯(lián)合手術(shù)。同時(shí)，患者存在諸多合并癥，預(yù)計(jì)術(shù)前準(zhǔn)備較難達(dá)到指南推薦的手術(shù)條件，僅能選擇在條件相對(duì)成熟下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，術(shù)中麻醉管理要求極高。

為最大限度降低麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生，MDT團(tuán)隊(duì)各專業(yè)從術(shù)前準(zhǔn)備階段即全程介入患者的治療，呂海權(quán)主任、黃羽主任及鐘嫄副主任醫(yī)師專業(yè)針對(duì)患者的慢性合并癥及感染、低氧血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等諸多問(wèn)題提出了治療意見，并對(duì)圍術(shù)期間血壓、心率、血糖、心肺功能的全程管理給出方案。在MDT團(tuán)隊(duì)的持續(xù)跟進(jìn)下，泌尿外科治療組就姚阿姨的合并癥、主要臟器功能進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)3周的術(shù)前治療調(diào)整，后經(jīng)多學(xué)科評(píng)估認(rèn)為手術(shù)條件相對(duì)成熟。手術(shù)室、麻醉科、重癥科、輸血科均為即將進(jìn)行的手術(shù)作出了充分準(zhǔn)備。

MDT會(huì)診

迎刃而上，驚心動(dòng)魄攻克難關(guān)

長(zhǎng)達(dá)3周的準(zhǔn)備后，6月22日我院泌尿外科聯(lián)合普外二區(qū)聯(lián)合為姚阿姨進(jìn)行全麻腹腔鏡下根治性左腎上腺腫瘤切除術(shù)。劉軍主任、陳芳梅副主任醫(yī)師為患者實(shí)施麻醉并全程管理。

劉軍主任、陳芳梅副主任醫(yī)師為患者實(shí)施麻醉

 

在手術(shù)室羅燕主管護(hù)師建議下，手術(shù)創(chuàng)新性采用了“騎馬射箭”式體位，術(shù)中通過(guò)左右微調(diào)術(shù)床即可兼顧腹腔鏡手術(shù)及可能中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的不同要求。

 

羅燕主管護(hù)師、黎莎怡為患者擺取“騎馬射箭”式手術(shù)體位

 

在鄭業(yè)輝主任、李化升主任指導(dǎo)下，羅書鋒副主任醫(yī)師首先主刀進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中見腫瘤被結(jié)腸、左腎、胰腺、胃底、脾臟緊密包裹，血供豐富，極易出血。面對(duì)大體積的腫瘤、橫膈下狹小的操作空間、緊密的臟器包裹及一觸即升的血壓，傳統(tǒng)開放手術(shù)幾乎“無(wú)處下手”。手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分發(fā)揮了腹腔鏡技術(shù)精細(xì)操作的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)小幅度牽張周圍組織，精準(zhǔn)地按解剖層次將結(jié)腸、左腎、胰腺與腫瘤解剖分離，完成腫瘤腹側(cè)、下極、腎面的游離，并離斷腫瘤下方血供。

羅書鋒副主任醫(yī)師等在為患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)

 

姚清深主任聯(lián)合主刀手術(shù)

 

手術(shù)接著由姚清深主任主刀進(jìn)行離斷胰體、分離胃底、切除脾臟。與術(shù)前判斷一致，粗大的脾動(dòng)靜脈呈“C”形環(huán)抱瘤體并嚴(yán)重粘連。手術(shù)過(guò)程驚心動(dòng)魄，腫瘤稍有牽張血壓急劇飆升、最高達(dá)220/140mmHg。給麻醉管理形成了巨大壓力。劉軍主任帶領(lǐng)下，麻醉團(tuán)隊(duì)快速、靈活甚至超常規(guī)的應(yīng)用血管活性藥物后，姚阿姨的血壓迅速下降到手術(shù)操

作安全范圍。姚清深主任憑借豐富的外科經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，在麻醉管理的有力加持下順利進(jìn)行受侵臟器切除。最后游離腫瘤背側(cè)及清掃區(qū)域淋巴結(jié)，為避免持續(xù)牽張瘤體導(dǎo)致血壓飆升、靶器官受損及出血，手術(shù)團(tuán)隊(duì)更改策略，取小切口快速離斷腫瘤背側(cè)附著組織切

 

術(shù)中牽張腫瘤血壓即顯著升高

 

除病灶。麻醉團(tuán)隊(duì)預(yù)見性的升壓治療避免了患者切除腫瘤后出現(xiàn)休克血壓。在醫(yī)護(hù)齊力、多學(xué)科協(xié)作下，姚阿姨麻醉及手術(shù)獲得成功。

協(xié)同堅(jiān)守，患者順利康復(fù)出院

手術(shù)結(jié)束后，姚阿姨按計(jì)劃術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）治療。面對(duì)患者可能出現(xiàn)的低血容量休克、腎上腺皮質(zhì)危象、惡性心律失常、脫機(jī)困難、呼吸衰竭、感染、出血及胰漏等諸多并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，我院ICU早已提前調(diào)集技術(shù)力量，備齊應(yīng)急物資、藥品，大力幫助姚阿姨渡過(guò)難關(guān)。在楊傳主任入帶下，ICU團(tuán)隊(duì)積極為患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素替代、循環(huán)調(diào)整、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、抗感染及呼吸機(jī)支持等治療。

ICU楊傳主任、泌尿外科羅書鋒副主任醫(yī)師聯(lián)合查房

 

經(jīng)過(guò)ICU團(tuán)隊(duì)不懈努力，姚阿姨術(shù)后第1天即成功實(shí)現(xiàn)脫離呼吸機(jī)，但隨后出現(xiàn)發(fā)熱，痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性。在及時(shí)有效調(diào)整抗生素治療后病情迅速好轉(zhuǎn)，有效避免了患者術(shù)后呼吸衰竭。經(jīng)過(guò)ICU的4天支持治療及嚴(yán)密觀察，姚阿姨平穩(wěn)渡過(guò)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)關(guān)卡，于6月26日轉(zhuǎn)入泌尿外科病房進(jìn)行治療。

 

術(shù)后第1天患者早期脫離呼吸機(jī)成功

 

轉(zhuǎn)入泌尿外科病房后，姚阿姨出現(xiàn)了術(shù)后早期腸梗阻，胰漏并繼發(fā)左橫膈下及左胸膜腔積液，持續(xù)腹脹并反復(fù)嘔吐。在姚清深主任親自指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)積極治療姚阿姨的腸梗阻癥狀短期得到緩解，恢復(fù)正常進(jìn)食；超聲介入室協(xié)助下，羅書鋒副主任醫(yī)師為患者實(shí)施了精準(zhǔn)穿刺引流，積極治療3周后胰漏及積液消失。在MDT團(tuán)隊(duì)及泌尿外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的精心治療和護(hù)理下，姚阿姨術(shù)后恢復(fù)良好，逐步生活自理，血糖穩(wěn)定，術(shù)后復(fù)查血漿兒茶酚胺降至正常，脫離降壓藥物血壓正常，于7月28日順利出院。

患者康復(fù)出院

我院通過(guò)多學(xué)科協(xié)作診療為本例多合并癥、復(fù)雜性嗜鉻細(xì)胞瘤患者成功實(shí)施高難度的麻醉及外科手術(shù)治療并獲得理想效果，展現(xiàn)了各相關(guān)學(xué)科已取得長(zhǎng)足發(fā)展，標(biāo)志著我院具備強(qiáng)大的多學(xué)科協(xié)作診療能力。