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   為進一步提高我國兒童呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診斷與治療水平，促進規(guī)范診療，由健康報社主辦、阿斯利康公司支持的“兒童呼吸系統(tǒng)疾病診療規(guī)范化促進項目”家庭霧化故事匯之問診達人秀日前在吉林省延吉市舉行。該項目將陸續(xù)在西寧、濟南等城市舉辦，覆蓋全國2000余名兒科臨床一線醫(yī)生。本場冠軍由吉林大學白求恩第一醫(yī)院小兒呼吸一科于秀華獲得，現(xiàn)將其獲獎案例及專家點評一同呈現(xiàn)給讀者。

　　患兒，男，4歲，因咳嗽、流涕3天，伴喘息1天，加重伴呼吸困難兩小時入院。入院前3天，患兒去公園玩耍后出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性刺激性咳，少痰，伴有流涕，自服“氨酚黃那敏及安兒寧顆粒”兩天，仍時有流涕，夜間咳嗽較多。就診前1天，患兒與小狗玩耍后咳嗽加重，出現(xiàn)喘息。就診前兩小時，喘息加重，出現(xiàn)呼吸困難，急來我院門診。病程中無發(fā)熱，無聲音嘶啞，否認異物吸入史。患兒出生后6個月時患“毛細支氣管炎”，此后每年“肺炎”兩三次，均有喘息表現(xiàn)，每次霧化吸入布地奈德喘息很快緩解，聞煙味易咳嗽。季節(jié)交替時易打噴嚏、流鼻涕。有濕疹病史。父親有過敏性鼻炎，祖母有哮喘病史。

　　查體：T36.8℃，P135次/分，R62次/分，三凹征陽性，口周略發(fā)紺，無皮疹，雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音，伴呼氣相延長，未聞及細濕啰音。無其他陽性體征。血常規(guī)：WBC6.8×109/L，GR56%，Eos6%，C反應蛋白6.29mg/L。血生化：正常。血氣分析：正常。曾做免疫三項、T/B/NK細胞正常。曾做過敏源：總IgE＞200IU，對塵螨、花粉、蟑螂過敏。IOS：Rp及X5增高，提示周邊氣道阻力增高。FeNO：40ppb。

　　診斷：支氣管哮喘（急性發(fā)作）、過敏性鼻炎。

　　治療經過：立即給予連續(xù)3次霧化吸入（間隔20分鐘，布地奈德2ml+可必特1.25ml），1小時后喘息明顯緩解，之后每日兩次霧化吸入布地奈德2ml+可必特1.25ml/次，患兒無呼吸困難，無喘息，咳嗽明顯減輕，偶有聲咳，肺部無哮鳴音，3天后改為每日兩次霧化吸入布地奈德2ml/次。1周后患兒癥狀完全緩解囑其家庭霧化，每日兩次霧化吸入布地奈德1ml/次，同時順爾寧4mg，1次/日，口服。開瑞坦5ml，1次/日，口服。囑其注意規(guī)避過敏源，4周后復診。4周后復診發(fā)現(xiàn)，患兒無日間及夜間癥狀，無緩解藥及急癥需求，復查肺功能正常，復查FeNO降至正常范圍，哮喘癥狀完全控制，囑其維持治療3個月后復查。

　　討論：兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016）定義支氣管哮喘是一種以慢性氣管炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。對學齡前兒童哮喘診斷應慎重，但對于符合哮喘特點的學齡前兒童，哮喘亦應早診斷，早治療。該患兒喘息發(fā)作的誘因明確為接觸花草及小狗等過敏源后出現(xiàn)，無發(fā)熱等感染因素存在，且既往有反復發(fā)作的喘息病史，綜合患者的喘息發(fā)作特點，有對霧化吸入治療敏感以及個人過敏史等特點，該患兒可以診斷為哮喘。該患兒哮喘發(fā)作非感染誘發(fā)，因此無須進行抗感染治療，以減少抗生素濫用。另外，經過連續(xù)霧化吸入速效支氣管擴張劑（SABA）及吸入性糖皮質激素（ICS）患兒喘息及咳嗽緩解，無呼吸困難，這種情況下無需對患兒進行胸片等放射學檢查。對于哮喘急性發(fā)作的處理，速效支氣管擴張劑及足量ICS吸入能快速緩解咳喘癥狀，改善肺功能，減少全身性糖皮質激素的應用。而對于臨床緩解期的治療根據(jù)患兒臨床特點，每年發(fā)作兩三次，過去4周內有一次嚴重發(fā)作，因此我們選擇第三階梯治療，第三階梯治療的優(yōu)選方案為中劑量ICS，因此建議其每次0.5mg,每日兩次霧化吸入布地奈德，隨訪1個月哮喘完全控制，囑其繼續(xù)維持治療3個月后復診。此外，對于哮喘治療的同時，我們還要注意合并癥的治療，該患兒同時存在過敏性鼻炎，因此我們同時給予順爾寧及開瑞坦口服，必要時鼻噴糖皮質激素。

　　結論：對于哮喘，我們應早期識別，早期診斷，并給予規(guī)范化治療。治療應當個體化，避免過度檢查及治療，急性發(fā)作期最有效藥物為速效支氣管擴張劑及ICS，ICS可以選擇高劑量，緩解期治療則應根據(jù)哮喘控制情況調整藥物治療方案。（文/吉林大學白求恩第一醫(yī)院小兒呼吸一科 于秀華）