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   靜脈血栓栓塞癥（VTE）為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～20%，并且為導(dǎo)致死亡的原因。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。

　　ICU與VTE

• ICU (Intensive Care Unit)－重癥治療病房

• VTE (Venous Thromboembolism)－靜脈血栓栓塞癥

• ICU患者是VTE的高發(fā)人群。

• ICU患者VTE的發(fā)生、預(yù)防和治療等方面有明顯的特殊性。

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)早在2009年就推出了專門針對(duì)ICU患者的《ICU患者深靜脈血栓預(yù)防指南》。

　　1、ICU

　　ICU即重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)是隨著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進(jìn)而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。ICU把危重病人集中起來，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。

　　ICU在世界上有30多年的歷史了，現(xiàn)已成為醫(yī)院中危重病人的搶救中心。ICU的監(jiān)護(hù)水平如何，設(shè)備是否先進(jìn)，已成為衡量一個(gè)醫(yī)院水平的重要標(biāo)志。

　　ICU主要收治對(duì)象是：①嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及必須對(duì)生命指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和支持者；②需要心肺復(fù)蘇的患者；③臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；④重癥休克、敗血癥及中毒病人；⑤臟器移植前后需監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療者。病情好轉(zhuǎn)后，又轉(zhuǎn)回普通病房。

　　依據(jù)醫(yī)院發(fā)展，除綜合ICU外，還有各專業(yè)ICU，如冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）、呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）、內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（MICU）、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)( NSICU)、 心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房（CICU）、急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）、小兒重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）等等。

　　2、ICU患者VTE的流行病學(xué)數(shù)據(jù)

• 因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(5％一90％)。

• 盡管實(shí)行抗凝藥物等預(yù)防措施，ICU患者的DVT發(fā)生率仍有較高的發(fā)生率。

• 重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬發(fā)生DVT的高危人群，其原因可能與患者轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT預(yù)防的比率下降、住院和制動(dòng)時(shí)間較長有關(guān)。

• ICU患者的VTE大多數(shù)是無癥狀的，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。

• VTE的臨床診斷率與規(guī)范篩查檢出率之間存在明顯差異。故更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)ICU患者的規(guī)范化篩查。

　　3、ICU患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素

　　（一）入ICU前的既存風(fēng)險(xiǎn)因素

• 近期手術(shù)

• 嚴(yán)重創(chuàng)傷

• 膿毒血癥

• 惡性腫瘤

• 中風(fēng)

• 長期臥床

• 心肺功能衰竭

• 高齡

• APACHE II 評(píng)分>12分

• VTE病史或家族史

　　（二）在ICU獲得的風(fēng)險(xiǎn)因素

• 制動(dòng)

• 使用肌松藥或鎮(zhèn)靜藥

• 中心靜脈置管

• 機(jī)械通氣

• 血液凈化治療

• 外科處置

• 輸注血小板

• 使用縮血管藥物

• 膿毒血癥

• 心力衰竭

• 內(nèi)源性抗凝物質(zhì)耗竭

• 血栓預(yù)防失敗

　　4、ICU患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　還要根據(jù)各專業(yè)ICU的具體情況將制動(dòng)、使用肌松藥或鎮(zhèn)靜藥、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血液凈化治療、輸注血小板、使用縮血管藥物、膿毒血癥、心力衰竭、內(nèi)源性抗凝物質(zhì)耗竭等血栓風(fēng)險(xiǎn)因素通過護(hù)理科研添加到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中，進(jìn)行綜合評(píng)估。

　　5、ICU患者VTE預(yù)防措施的制定

　　根據(jù)上述評(píng)分，制定ICU患者VTE分級(jí)預(yù)防方案。

　　6、ICU患者VTE的預(yù)防

　　（一）基本預(yù)防措施

• 手術(shù)操作輕柔，減少靜脈內(nèi)膜損傷。

• 術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免血液濃縮。

• 術(shù)后抬高下肢，促進(jìn)深靜脈回流。

• 鼓勵(lì)早期功能鍛煉、下床活動(dòng)。

• 長期臥床患者準(zhǔn)備下床前檢查下肢深靜脈彩超。

• 改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂。

• 規(guī)范止血藥物使用。

　　（二）物理預(yù)防措施

• 各家指南均推薦在ICU患者中廣泛使用物理預(yù)防措施。

• 不增加ICU患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，幾乎無副作用。

• 物理預(yù)防措施主要包括壓力梯度彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）、足底靜脈泵（VFP）。

• GCS可增加138%下肢深靜脈血流速度，減少50%DVT。使用不當(dāng)會(huì)有產(chǎn)生反向梯度壓力之風(fēng)險(xiǎn)，從而增加VTE。另增加檢查皮膚完整性的護(hù)理難度，增加足部壓瘡可能。

• IPC適應(yīng)證是：圍手術(shù)期、協(xié)同抗凝、抗凝禁忌、VTE高度風(fēng)險(xiǎn)、長期臥床、肢體癱瘓。禁忌癥是：已經(jīng)確診或懷疑DVT、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或肢體缺血、充血性心力衰竭、使用有可能增加損傷（腿部切口、植皮、壞疽等）。

• VFP可有效減輕肢體水腫，有效預(yù)防VTE，并可改善四肢微循環(huán)。

• 醫(yī)護(hù)人員采用物理方法時(shí)必須注意正確操作，以保證患者的依從性，同時(shí)保證不影響到患者的自主活動(dòng)。

　　（三）藥物預(yù)防措施

• 主要藥物是普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、維生素K拮抗劑（華法林）、新型口服抗凝藥物（NOAC）等。

• ICU患者使用抗凝藥物預(yù)防VTE必須定時(shí)檢測(cè)，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，防止出現(xiàn)彌漫性出血。

• 但用抗凝藥物預(yù)防并不能解決下肢血流瘀滯的問題，所以應(yīng)與物理預(yù)防措施協(xié)同使用。

　　7、ICU患者VTE的綜合措施

• ICU從業(yè)人員定期接受VTE知識(shí)培訓(xùn)，提高VTE防治意識(shí)，提高VTE評(píng)估準(zhǔn)確性。

• 關(guān)注ICU患者的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，減少鎮(zhèn)靜時(shí)間。

• 使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)措施。

• 通過恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估與預(yù)防，可以明顯降低ICU患者VTE發(fā)生率。

• 發(fā)現(xiàn)血栓，早期干預(yù)。