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有些致命的病變,不一定表現(xiàn)的那么嚴(yán)重
【發(fā)布時(shí)間】:2016-10-28 17:12:35 【類(lèi)型】:外科專(zhuān)題 【點(diǎn)擊次數(shù)】:3303

   中年男性自己走進(jìn)來(lái)上的床,完事后大夫卻一定讓擔(dān)架車(chē)將他拉走

  一天夜班,急診科一住院醫(yī)帶著一個(gè)40多歲的男性,來(lái)做增強(qiáng)CT。病人自己走著到CT室的,而且穿著自己的便衣,表情很自然,看起來(lái)和其他急診科來(lái)做CT的病人完全不一樣。

  我拿著申請(qǐng)單,有點(diǎn)不太高興的問(wèn)急診科年輕的住院醫(yī):“就這樣的病人,你們還懷疑主動(dòng)脈夾層?”。

  小大夫一臉的無(wú)辜“老大夫覺(jué)得不能除外夾層,先做個(gè)CT看看。”

  遇到危重病人,通常放射科和急診科醫(yī)生雙方就是一個(gè)戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友,互相配合,爭(zhēng)分奪秒,力爭(zhēng)挽救每一個(gè)生命。但有的時(shí)候,碰到經(jīng)驗(yàn)不足的急診科大夫,放射科大夫也會(huì)不滿(mǎn),比如嚴(yán)重懷疑肺栓塞,半夜把放射科大夫、護(hù)士喊過(guò)來(lái)做增強(qiáng)掃描,最后卻發(fā)現(xiàn)僅僅是胸腔積液,一張胸片就能搞定的。當(dāng)然,這里有醫(yī)學(xué)的復(fù)雜和不確定性,但當(dāng)事和當(dāng)時(shí)的放射科大夫通常第一想法不是這樣。

  話(huà)說(shuō)回來(lái),我找了護(hù)士,埋好套管針,連接高壓注射器(用來(lái)注射造影劑的,因?yàn)樽鯟T動(dòng)脈造影,要求注射的速度快,所以都用高壓注射器打藥),掃描,一氣呵成。圖像還沒(méi)出完呢,我知道這次我錯(cuò)了。

  主動(dòng)脈夾層!

  急診科小大夫也有點(diǎn)意外,顯然,最開(kāi)始他也對(duì)老大夫的判斷表示懷疑,立刻打電話(huà)要擔(dān)架車(chē)。CT掃描完,他第一個(gè)進(jìn)到掃描間,跟病人做了交代:“確實(shí)是主動(dòng)脈夾層,您現(xiàn)在別緊張,先躺在檢查床上,待會(huì)找個(gè)車(chē)子(擔(dān)架車(chē))把你拉回去”。

  我隨后跟躺在床上的病人聊了兩句:“血壓高?這次怎么不舒服”。

  “平日血壓是高,血脂也有點(diǎn)不太正常,但都不嚴(yán)重。這兩天就覺(jué)得有點(diǎn)后背痛,也痛的不是很厲害,一陣一陣的,今天傍晚吃晚飯又覺(jué)得痛,就尋思干脆來(lái)看看吧。”

  合著這個(gè)夾層所有的癥狀都不典型。醫(yī)學(xué)真的太復(fù)雜,任何的蛛絲馬跡都不能掉以輕心。

  為什么小大夫這么緊張,不讓病人自行下床?因?yàn)檫@個(gè)主動(dòng)脈夾層極其兇險(xiǎn),其病死率僅次于急性心肌梗死!必須立刻爭(zhēng)分奪秒的處理。好在隨著介入及血管外科技術(shù)的進(jìn)步,這種病的治愈率越來(lái)越高了,但前提是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷!

  簡(jiǎn)介下主動(dòng)脈夾層(英文簡(jiǎn)稱(chēng)AD)的背景知識(shí):

  AD又稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,是由于主動(dòng)脈中層退行性變或囊性壞死引起主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入病變的主動(dòng)脈中層形成夾層血腫,在血管血流壓力的驅(qū)動(dòng)力下,主動(dòng)脈中層沿血管長(zhǎng)軸方向進(jìn)行分離,造成內(nèi)膜與中層和外膜相隔離,形成夾層。血液進(jìn)入夾層中形成假腔 , 原主動(dòng)脈腔稱(chēng)為真腔。 當(dāng)假腔在擴(kuò)展過(guò)程中形成繼發(fā)破口時(shí) , 真腔和假腔再次貫通,血流可在假腔內(nèi)持續(xù)流動(dòng)。 如果沒(méi)有繼發(fā)破口, 那血液在盲袋樣假腔中容易形成血栓 。

  AD的發(fā)病率約為每年每百萬(wàn)人中5-30例。在急診中因胸背痛就診的患者中AD占0.5%,發(fā)病率男女比為2:1-5:1。90%的AD病人有突發(fā)劇烈疼痛,多為撕裂樣胸背部疼痛。曾有文獻(xiàn)報(bào)道,主動(dòng)脈夾層入院前病死率為 21.4% ,入院 1 h 累計(jì)病死率為 29.8% ,入院24 h累計(jì)病死率為 60.7% ,入院 48 h累計(jì)病死率高達(dá)為75.0% 。同其它的心血管病事件一樣, 發(fā)病具有時(shí)間性及季節(jié)性, 在一天當(dāng)中, 更好發(fā)于早晨6-10點(diǎn)及下午2-4點(diǎn), 冬春季發(fā)病率明顯高于夏季。

  發(fā)病原因報(bào)告先天性因素和后天性因素。目前已知有4種遺傳性結(jié)締組織疾病影響主動(dòng)脈壁, 包括馬凡氏綜合征(Marfansyndrome, MFS)、ED綜合征(Ehler-Danlossyndrome, EDS)、主動(dòng)脈瓣二葉畸形(BAV)及家族性無(wú)癥狀性主動(dòng)脈夾層分離。引起AD的后天性原因主要有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、外傷、感染、自身免疫性疾病、吸食成癮性藥物、醫(yī)源性損傷包括動(dòng)脈導(dǎo)管檢查、主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)及瓣膜置換。而外傷或?yàn)E用可卡因引發(fā)者則屬罕見(jiàn)。其中高血壓被認(rèn)為是AD最重要的易感因素, 存在于70% -90%的患者中。

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