冠心病介入治療的“是與非”

【發(fā)布時(shí)間】：2016-10-25 17:29:03 【類型】：心血管專題【點(diǎn)擊次數(shù)】：2661

心血管疾病早在幾年前就躍居并蟬聯(lián)我國居民死亡的首位病因，冠心病患者人群巨大，危害顯著，常常是“英年早逝”的罪魁禍?zhǔn)住＝槿胫委熓钱?dāng)前針對(duì)冠心病最重要的治療手段之一。2015年我國官方統(tǒng)計(jì)手術(shù)量逾56萬例。但民眾對(duì)其認(rèn)識(shí)仍有許多誤區(qū)，甚至于網(wǎng)絡(luò)上宣稱這是國外遭淘汰卻在國內(nèi)被錯(cuò)誤追捧的落后技術(shù)。本期科普主題將圍繞《冠心病介入治療的”是與非“》展開。

　　Q1冠心病的發(fā)病與年齡有關(guān)么？

　　狹義的冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄所引發(fā)的疾病。動(dòng)脈粥樣硬化的雛形最早在20多歲開始出現(xiàn)，隨著日積月累到了中老年才開始致病，但是近些年可能由于一些不良生活習(xí)慣，以及基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病等侵害更多的患者，冠心病患者也是越來越年輕。我搶救過最年輕的心肌梗死患者只有24歲。是否還會(huì)有更年輕的患者出現(xiàn)？不可預(yù)估。冠心病的發(fā)病有年輕化趨勢。

　　Q2冠心病有特定的高發(fā)人群么？

　　這個(gè)稱為冠心病的易患人群，流行病學(xué)已經(jīng)比較明確，包括“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）、不良生活習(xí)慣（缺乏運(yùn)動(dòng)、腹型肥胖、吸煙等）以及遺傳因素（家族早發(fā)冠心病）等等，都會(huì)使冠心病的發(fā)病率大大升高。

　　Q3針對(duì)冠心病的手術(shù)治療的方法有哪些？

　　冠心病如果涉及到手術(shù)治療一般有兩種情況：一是發(fā)生了急性事件，專業(yè)術(shù)語稱為“急性冠脈綜合癥”，這種情況嚴(yán)重的話可以使病人迅速地發(fā)生危險(xiǎn)，危及生命。二是患者冠脈狹窄已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)?shù)某潭?/strong>，誘發(fā)病人出現(xiàn)了缺血癥狀，如典型的心絞痛等。這兩種情況迫使病人不得不選擇手術(shù)治療。冠心病的手術(shù)治療又分內(nèi)科手段和外科手段，現(xiàn)在開展得比較多的是內(nèi)科的介入治療，還有一種是比較傳統(tǒng)、歷史更悠久的外科搭橋手術(shù)。

　　Q4什么是冠心病的支架植入？

　　狹義的冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄所引發(fā)的疾病。動(dòng)脈粥樣硬化的雛形最早在20多歲開始出現(xiàn)，隨著日積月累到了中老年才開始致病，但是近些年可能由于一些不良生活習(xí)慣，以及基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病等侵害更多的患者，冠心病患者也是越來越年輕。我搶救過最年輕的心肌梗死患者只有24歲。是否還會(huì)有更年輕的患者出現(xiàn)？不可預(yù)估。冠心病的發(fā)病有年輕化趨勢。

　　Q5支架是異物，會(huì)排異，所以不能裝？

　　這也是很多病人包括病人家屬擔(dān)心和顧慮的問題。早期的支架是一種叫316的不銹鋼，現(xiàn)在很多廠家也開發(fā)出了合金支架，作為一種金屬支架物質(zhì)。做個(gè)簡單類比就能明白，骨折后要做內(nèi)固定，需要鋼板，似乎沒人會(huì)質(zhì)疑這個(gè)鋼板植入體內(nèi)后會(huì)排異，雖然這種概率從醫(yī)學(xué)的角度來講并非絕對(duì)沒有。我們?nèi)梭w對(duì)金屬產(chǎn)生過敏的概率非常非常小。在臨床上，迄今為止沒有碰到明確證實(shí)某個(gè)病人植入支架后因?yàn)榻饘僖l(fā)的典型過敏、排異反應(yīng)。另外，說到排異，“排異”這個(gè)詞更多用在器官移植，就是當(dāng)你植入了他人的組織或器官時(shí)，因?yàn)槿梭w的組織相容性會(huì)產(chǎn)生排異，這和我們說的植入到人體的是某一種金屬或人造部件其實(shí)是兩個(gè)概念。

　　Q6要裝新型生物可降解支架（BVS）嗎？

　　生物可降解支架（BVS））目前是心血管介入領(lǐng)域里非常熱門的一個(gè)研究方向。既然是研究熱點(diǎn)，意味著它還沒有非常成熟能夠走到我們每一個(gè)患者身邊。2011年美國FDA批準(zhǔn)了第一種可吸收支架上市，但國內(nèi)外包括我們國內(nèi)也有國產(chǎn)的可吸收支架的臨床試驗(yàn)，迄今為止我們得到的歐洲以及其他地區(qū)臨床數(shù)據(jù)，都不支持可降解支架完全取代現(xiàn)在比較成熟的藥物涂層支架。BVS的特點(diǎn)是：第一，它的病例選擇性很高，并不是所有的病人都適合植入；第二，它的手術(shù)過程比現(xiàn)有的支架植入過程更復(fù)雜；第三，現(xiàn)在的數(shù)據(jù)證明它植入后血栓事件是藥物洗脫支架的2-3倍。從以上這些數(shù)據(jù)來說，我們目前還不能簡單地盲目樂觀，說今后我們必然將迎來可降解支架的時(shí)代，而藥物洗脫支架將被淘汰。目前可降解支架還處于研發(fā)、探索階段。

　　Q7身體最多可以裝5個(gè)支架，再多就“失效”了？

　　這也是我們?cè)谂R床上經(jīng)常會(huì)聽到的問題。許多患者和家屬人會(huì)對(duì)數(shù)字比較糾結(jié)，你3個(gè)，我2個(gè)，那我比你好。或者說有人說超過多少個(gè)就無效了。其實(shí)支架從口徑來看，最小的有2.25mm的支架，到最大的4mm的支架，短的話有8mm的，最長有38mm的支架。所以它有不同規(guī)格、不同尺寸，同時(shí)病人的病變長度到底是彌漫還是局限，因人而異，差別很大。從接受介入治療這個(gè)角度來看，只需要考慮我選擇這樣治療，知曉利弊，最終通過醫(yī)生的判斷把有必要植入支架的這些節(jié)段很好地覆蓋掉，血管管腔恢復(fù)到正常的管徑就可以了，而不需要過度地糾結(jié)1個(gè)或是2個(gè)，從所有醫(yī)生的治療原則來看，會(huì)用最少的支架數(shù)達(dá)到最大的治療獲益。但是由于病人的千差萬別，病變類型的各不相同，醫(yī)生不會(huì)簡單地糾結(jié)一定要用幾個(gè)去解決問題。從預(yù)后來看，如果你植入的支架很多，我只能說病變實(shí)在是太彌漫太長了，這是由病理特點(diǎn)來決定的，而不是說支架多少來決定你的預(yù)后。

　　Q8裝了支架就不能劇烈運(yùn)動(dòng)，否則你運(yùn)動(dòng)，它“移動(dòng)”？

　　醫(yī)療的目的一是為了延長病人壽命，二是改善他們的生活質(zhì)量。如果從冠心病嚴(yán)重狹窄的這個(gè)角度去看，當(dāng)你的血管嚴(yán)重狹窄，即使你沒有顯著的癥狀，事實(shí)上你處于一種相對(duì)危險(xiǎn)的狀態(tài)中，通過我們的積極治療，使他的管腔恢復(fù)到了正常的管徑，血流一下順暢了，遠(yuǎn)端心肌恢復(fù)正常的血供，這時(shí)候從心臟的機(jī)能來說，你有問題的器官得到了修復(fù)，更應(yīng)該迎接美好的生活，更應(yīng)該去做你想做的事情，而不應(yīng)該心理上覺得我是一個(gè)病人了，或者說我植入了一個(gè)對(duì)我來說壓力巨大的異物，就從此開始這個(gè)也不能干了那個(gè)也不能干了，生活質(zhì)量大大地受到影響，這和我們醫(yī)療的初衷完全是相悖的。

　　Q9裝了支架我就“廢了”，所以可以勞動(dòng)仲裁辦殘疾、內(nèi)退？

　　這個(gè)還真不是玩笑，因?yàn)槲覀兣龅讲恢挂粋€(gè)病人。這種病人也分兩種情況，一種病人是急性心肌梗死，通過我們的心梗綠色通道得到及時(shí)救治，保住了生命。這時(shí)候他就產(chǎn)生疑問說，我裝了支架了，我現(xiàn)在是廢人了，所以我應(yīng)該跟單位去提，去勞動(dòng)仲裁，要么早退休，要么辦一些特殊的證明。這時(shí)候其實(shí)你需不需要早退休，或者說心梗對(duì)你的身體狀況到底有多大影響，其實(shí)和裝不裝支架沒有關(guān)系，而是和你這次急性心梗對(duì)你心肌的損傷，使你心功能受損有直接關(guān)系。這時(shí)我們需要評(píng)估你的心功能還保留多少，而不是像病人簡單地糾結(jié)于我裝支架和不裝使我判若兩人。對(duì)于一些不是急性心梗的病人，更談不上這個(gè)問題，因?yàn)橹踩胫Ъ芏鼓銌适趧?dòng)力可以說是無稽之談。

　　Q10裝了支架就得每天吃藥，不裝就不用吃？

　　裝了支架后我們可以說不用特別的消極，而應(yīng)該更加積極地面對(duì)生活。很多病人簡單地理解為我們的治療是二選一的，要么吃藥保守治療，要么手術(shù)積極治療，非此即彼，這恰恰是個(gè)非常大的誤區(qū)，會(huì)使我們最終的療效大打折扣。不管是選擇何種治療方案，藥物治療是所有治療的根本。在此基礎(chǔ)上，如果病情決定你必須選擇手術(shù)治療，那么術(shù)前術(shù)后及術(shù)后長期隨訪中藥物治療依然是根本，這是絕對(duì)不矛盾、不排斥的。所以這里也需要呼吁、提醒一下廣大網(wǎng)友，如果身邊有這樣的朋友、親人，你一定要反復(fù)地影響他說服他：藥物治療對(duì)冠心病治療來說是根本，是基石。另外，冠心病如同高血壓、糖尿病一樣是當(dāng)前的科學(xué)技術(shù)、醫(yī)療手段不能根治的疾病，是終生性的疾病，因此其治療也是終生性的。

　　Q11裝了支架后飲食上需要注意些什么？

　　這個(gè)問題其實(shí)可以理解為凡是確診冠心病的病人飲食結(jié)構(gòu)是否需要注意。支架只是一個(gè)治療工具，不會(huì)對(duì)你的生活產(chǎn)生巨大的影響，使你走上不同的生活道路。但是如果確診是冠心病尤其是合并基礎(chǔ)疾病如高血壓的病人需要低鹽飲食，糖尿病需要限制碳水化合物攝入，高脂血癥患者需要低脂飲食。所以我們要合理規(guī)劃生活方式、合理限制飲食，但是不能因噎廢食，因?yàn)槟撤N疾病使我們的生活只剩下單一的吃藥，變成藥罐子，把自己的生活變得毫無樂趣。遵循自己基礎(chǔ)疾病的飲食就可以了，不需要因?yàn)橹Ъ茴~外去注意些什么。

　　Q12裝了支架不能做磁共振（MRI）？

　　目前市面上所有的支架都是可以抵御磁共振檢測的，甚至于極端情況下今天裝支架，當(dāng)天做磁共振都是安全的。之所以會(huì)有這樣一個(gè)擔(dān)憂，是基于兩個(gè)問題，很多人認(rèn)為支架是金屬，磁共振會(huì)把支架吸出來，會(huì)產(chǎn)生移位。第二個(gè)問題是強(qiáng)磁場作用下金屬會(huì)產(chǎn)生熱量，會(huì)把病人燙傷。但是我們前面已經(jīng)解釋過支架撐在血管內(nèi)壁表面，非常牢靠的和血管內(nèi)壁成為一體，所以磁共振的磁場對(duì)于本身弱磁性或者無磁性的支架不會(huì)產(chǎn)生任何移位，這個(gè)顧慮完全沒有必要。針對(duì)第二個(gè)問題有人專門做測試，一個(gè)足夠長的支架，比如30 mm的支架放在磁共振下頂多能使它局部溫度升高不到1℃，我想1℃不足以燙傷一個(gè)人，另一方面不要忘了這個(gè)1℃的溫度是在血流快速流動(dòng)的管道內(nèi)，你的熱量隨時(shí)會(huì)被帶走。所以基于這些細(xì)節(jié)的考究，我們就知道植入支架，磁共振檢測對(duì)你來說終身都是安全的，和起搏器完全不一樣。

　　Q13裝了支架可以乘坐飛機(jī)嗎，會(huì)有電磁反應(yīng)嗎？

　　如果磁共振這樣一個(gè)人為加載的高強(qiáng)度磁場對(duì)支架都不會(huì)發(fā)生問題，更何況是乘坐飛機(jī)。但有些病人可能會(huì)有這樣的記憶，當(dāng)我們?nèi)ヒ恍┐蟮臋C(jī)場，他們會(huì)標(biāo)注出來，如果植入過起搏器的病人要走此通道，否則你每次過安檢門它都會(huì)叫，安檢人員卻查不出來，因?yàn)槟泱w內(nèi)植入了大塊金屬，是起搏器。所以國外一些機(jī)場甚至要病人出示起搏器的保卡，代表起搏器的身份證明，證明你不是攜帶了危險(xiǎn)品，而是植入了起搏器。但是支架是一個(gè)金屬含量很低的器械，別說植入一個(gè)兩個(gè)支架，甚至多個(gè)，你去進(jìn)出安全門都不會(huì)有報(bào)警聲，這個(gè)大家可以放心。

　　Q14支架有壽命嗎，一般質(zhì)保是幾年呢？

　　這是一個(gè)由起搏器延伸來的問題，因?yàn)槠鸩鞫加幸粋€(gè)質(zhì)保卡，國家強(qiáng)制規(guī)定現(xiàn)在都是5-6年，因?yàn)槠鸩鞯碾姵厥怯须娏肯拗频摹５?strong style="border: 0px; margin: 0px; padding: 0px;">支架是一個(gè)金屬網(wǎng)，所以不存在電池電量的問題，也不存在植入以后在體內(nèi)發(fā)生其他電磁反應(yīng)變化的問題。從某種意義上講支架在體內(nèi)可以無限制的工作，因?yàn)樗且粋€(gè)金屬；但是另一方面，從冠心病發(fā)病進(jìn)展的角度來說，它又是有限壽命的。怎么理解呢，支架植入了，因?yàn)樗且粋€(gè)鏤空的網(wǎng)，這個(gè)階段可能可以保你八到十年不發(fā)生再次的病變進(jìn)展或者叫再狹窄，但是這根血管這么長，其他部位是否發(fā)生動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致血管管腔的面積減小？其實(shí)和這枚支架關(guān)系不大，和病人的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。如果在這個(gè)支架節(jié)段內(nèi)再此發(fā)生狹窄，我們還可以再次補(bǔ)救去給它做擴(kuò)張、做切割，甚至再植入一枚支架。因此支架的壽命問題和病人冠心病發(fā)展的速度密切相關(guān)，因人而異，沒法一概而論。

　　Q15支架植入相比外科的心臟手術(shù)而言，它的優(yōu)勢在哪呢？

　　搭橋歷史悠久，更加經(jīng)典，但是隨著內(nèi)科介入治療的興起，搭橋病人的數(shù)量可能受到一些影響。如果做一個(gè)簡單的選擇，告訴病人，你的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的愈后可能類似，一個(gè)是微創(chuàng)做一個(gè)很小的穿刺就能解決一切問題，另一個(gè)方法要開胸，即便是小切口，十公分左右的一個(gè)切口。這兩種切口的大小差異就會(huì)誘導(dǎo)病人，可能很多病人會(huì)選擇做微創(chuàng)做介入，做細(xì)小傷害的治療方案。從療效來說，目前我們介入的器械也好，醫(yī)生的技術(shù)也好，包括我們相應(yīng)匹配的藥物越來越先進(jìn)，我們現(xiàn)有的藥物支架，它的遠(yuǎn)期通暢率已經(jīng)可以媲美動(dòng)脈搭橋，所以從這方面來說療效已經(jīng)不產(chǎn)生劣勢。創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、應(yīng)用便捷，甚至在國內(nèi)很多級(jí)別不是很高的醫(yī)院都可以開展，這些特點(diǎn)決定病人會(huì)傾向于選擇這個(gè)方案。

　　Q16介入治療適用于所有冠心病患者嗎？

　　我個(gè)人的觀點(diǎn)是，冠心病根據(jù)病人病情，分為穩(wěn)定的和不穩(wěn)定的，對(duì)于所有不穩(wěn)定的冠心病我們統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征，這種病人積極應(yīng)尋求冠脈造影然后決定是否植入支架。但是對(duì)于另外一類很穩(wěn)定的冠心病患者，國內(nèi)外有明確的研究證明，從遠(yuǎn)期的預(yù)后和壽命來看，植入支架和口服藥物進(jìn)行保守治療，差異不大。所以這時(shí)候可以根據(jù)病人的情況，因人而異。如果這個(gè)病人的癥狀是勞力性心絞痛，很顯著，那么在病人和醫(yī)生進(jìn)行良好溝通的情況下可以由病人選擇藥物保守還是介入治療，不能一概而論。我這里要反復(fù)強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于不穩(wěn)定的冠心病，尤其是已經(jīng)明確診斷為急性心肌梗死的病人，有必要進(jìn)行廣為宣傳，讓我們病人包括病人家屬都能夠?qū)槿胫委熡幸粋€(gè)正確的態(tài)度，當(dāng)你處于這樣一個(gè)危險(xiǎn)的境地時(shí)一定要盡量信任醫(yī)生，把你的治療交給專業(yè)的醫(yī)生，由他來幫你完成，因?yàn)樵诩毙孕墓＿@樣一個(gè)特殊的致死性很高的疾病面前，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。

　　本文作者：上海九院心內(nèi)科張俊峰主任醫(yī)師

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